CARCINOMA BASOCELULAR

 

 

Carcinoma basocelular

O carcinoma basocelular (CBC) é o tipo de câncer mais comum em humanos, e sua incidência vem aumentando nos últimos anos. O conhecimento de sua histogênese, assim como de sua epidemiologia, tem-se tornado mais claro com as pesquisas no campo da genética, biologia molecular e dos inquéritos epidemiológicos, que identificaram fatores de risco e outras formas de prevenção. Houve progressos na compreensão de seu comportamento biológico, em face de sua variedade de formas clínicas e histopatológicas. Novos conhecimentos foram adicionados a particularidades, como os carcinomas basocelulares recidivados e metastáticos. O reconhecimento do tumor tornou-se mais apurado devido ao emprego de técnicas que aumentaram a acurácia diagnóstica. Novas formas de terapia têm sido

Como a forma mais comum de manifestação do câncer em humanos, especialmente na população branca, e apresentando quase sempre um comportamento biológico de relativa benignidade graças a seu limitado poder de metastatização.

A incidência do carcinoma basocelular vem aumentando nos últimos anos. Dois estudos realizados no Reino Unido, utilizando a mesma metodologia, feitos na mesma região geográfica, com a mesma população e com intervalo de 10 anos entre eles, mostraram que a incidência do CBC aumentou de 173,5/100.000 habitantes/ano para 265,4/100.000 habitantes no ano 2000. Essa tendência também foi detectada nos EUA, em outros locais da Europa e na Austrália, onde a incidência é a maior do mundo, da ordem de 726/100.000 habitantes/ano. As razões desse aumento podem, em parte, residir na maior conscientização da população, estimulada a procurar o médico ao menor sinal de novas lesões cutâneas, fruto das campanhas educacionais, assim como á adesão de clínicos gerais mais atentos ao diagnóstico da moléstia.

Os homens são afetados mais freqüentemente do que as mulheres, independentemente da idade. A faixa etária de maior acometimento continua a ser ligeiramente mais baixa do que a de maior incidência do carcinoma espinocelular.

Os fatores de risco para o carcinoma basocelular são mais semelhantes aos melanoma do que aos do carcinoma espinocelular. As cacterísticas fenotípicas associadas são a presença de sardas antes dos 15 anos de idade, pele clara que tem dificuldade de bronzear e queima com facilidade, olhos azuis e cabelos loiros ou ruivos. Ao que tudo indica, é a queimadura solar que tem maior impacto na incidência do carcinoma basocelular. O período cumulativo de exposição é mais importante no carcinoma espinocelular; embora um estudo tenha mostrado queimadura solar depois dos 60 anos de idade, isoladamente, também é fator de muita relevância no risco de carcinomas basocelulares múltiplos. Estima-se que uma história pregressa de períodos de férias de sete semanas ou mais passadas na praia anualmente, durante toda uma vida, esteja relacionada à maior incidência do carcinoma basocelular.

O basocelular é raro em negros e nos orientais, e sua incidência pode estar diminuída em pessoas com história pregressa de acne. Especula-se que uma das causas para isso seja a absorção da radiação solar pela maior camada lipídica na superfície da pele desses pacientes, além de algum fator protetor derivado da colonização da pele pelo propionibacterium acnes, assim como o uso de peróxido de benzoíla no tratamento. No entanto, história prévia de tratamentos radioterápicos, puvaterapia, assim como exposição a substâncias carcinogênicas, como arsênico, compostos organofosfatados e coaltar, constituem fatores de risco. Com relação ao cigarro, embora não existam evidências indiscutíveis, alguns trabalhos relacionam o tabagismo a carcinomas basocelulares com mais de 1cm de diâmetro. Uma incidência aumentada de CBCs tem sido notada em pacientes portadores de AIDS ou que estejam em tratamento com drogas imunossupressoras, sendo a história prévia de outro basocelular também importante na epidemiologia.

Além da ocorrência familiar de outro câncer da pele ser importante na incidência do basocelular, alguns artigos chamam atenção para a maior freqüência de outros tumores malignos em pacientes portadores de basocelulares em comparação à população geral. O risco cumulativo em três anos de um paciente portador de carcinoma basocelular vir a ter outro basalioma é de 44%, 10 vezes maior do que o da população geral. Isso justifica a necessidade de acompanhamento periódico de pacientes ditos “curados”, depois de tratamentos cirúrgicos para essa enfermidade.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICA:

Na maioria dos casos, os carcinoma basocelular comportam-se a princípio como um tumor benigno. Têm crescimento muito lento, em geral demorando alguns meses para crescer até o tamanho de uma ervilha, e são completamente assintomáticos. Podem também começar como uma pequena ulceração semelhante à escoriação de uma unha, e que assim permanece por tempo indeterminado até que o próprio paciente comece a notar que a pequena ferida não cicatriza como um ferimento qualquer. Costumam apresentar desde o início, ao exame cuidadoso, borda ligeiramente elevada, lisa e brilhante, assemelhando-se a uma pérola. Essa borda perolada constitui o sinal clínico mais marcante desse tipo de tumor. Iniciando como pequeno nódulo, pode ulcerar ou escoriar depois de algum tempo, dando origem a uma das formas clínicas mais comuns - a chamada forma nódulo-ulcerativa. São necessários geralmente mais de seis meses (ou até mesmo um ano inteiro) para que esses tumores atinjam o tamanho de 1 cm - Um carcinoma basocelular com as características aqui descritas, quando tratado corretamente, cura na quase totalidade dos casos.

O prognóstico do carcinoma basocelular depende tanto do tipo de tumor como da terapêutica instituída. Assim, classificar os carcinomas basocelulares apenas em suas bases clínicas e histopatológicas, sem levar em consideração particularidades, como sua localização, morfologia e seu tamanho, ou se é um tumor primário ou recidivado, pode ser bastante incompleto.

Grosso modo poderíamos ordenar os carcinomas basocelulares em quatro grandes categorias:

- tumores primários

- tumores recidivados

- tumores metastáticos

- tumores ligados a síndromes

Essa ordenação extremamente genérica seria útil apenas com relação à intensidade das medidas terapêuticas postas. Independente da forma clínica ou histológica, o tumor primário é sempre de melhor prognóstico do que o recidivado ou metastático. Os tumores ligados a alterações de ordem genética, devem ser tratados paliativamente, no sentido de se deixar a doença controlada com o menor desgaste terapêutico possível, compatível com o conforto do paciente.

Os carcinomas basocelulares podem ser classificados em cinco tipos:

- nódulo-ulcerativo

- pigmentado

- esclerodermiforme ou fibrosante

- superficial

- fibroepitelioma

O tipo nódulo-ulcerativo é o mais comum, ocorrendo em geral de forma isolada, no pescoço ou na cabeça. O nódulo perolado que posteriormente se ulcera, algumas vezes com telangiectasias visíveis a olho nu, é sua característica mais marcante. Com o crescimento pode tomar a aparência de uma grande ulceração de bordos elevados e irregulares, sendo bastante destrutiva, infiltrando e invadindo a cavidade nasal; orbitária ou auricular, ou podendo penetrar a calota craniana e invadir a dura mater.

O tipo pigmentado só tem importância por ter como diagnóstico diferencial o melanoma. Morfologicamente tem evolução semelhante ao nódulo-ulcerativo. A dermatoscopia estereoscópica de grande aumento representa recurso particularmente útil no diagnóstico correto dessa forma clínica do basocelular, pois nem sempre a diferenciação do melanoma é simples. (ponto retomado adiante).

A forma de pior prognóstico é sem dúvida a esclerodermiforme ou fibrosante, pois costuma ter crescimento subclínico mais conspícuo, aumentando a possibilidade de recidivas. Na maioria das vezes surge na face, como uma placa lisa, geralmente um pouco deprimida ou plana, como se fosse uma cicatriz de bordas muito mal definidas. Quando chega a ulcerar, em geral seu crescimento subclínico já é considerável, pois esse fato só ocorre tardiamente em sua evolução. A aparente benignidade dessa forma e seu lento crescimento podem dificultar seu diagnóstico e o tratamento mais precoce, o que também piora seu prognóstico.

Os tumores superficiais surgem sobretudo no tronco e não raramente são múltiplos. Eritematosos, descamativos e apenas discretamente infiltrados, e de crescimento muito lento e assintomático, podem até ser confundidos com outras dermatoses não tumorais. Especula-se que os pacientes portadores de tumores localizados no tronco podem ser predispostos a ter essa forma clínica, desenvolvendo mais tumores nessa localização, em comparação com pacientes que têm lesões localizadas preferencialmente na face. Isso sugere que diferentes mecanismos determinam o desenvolvimento de tumores no tronco e no segmento cefálico.

O fibroepitelioma é forma particularmente rara de ocorrência. Descrito pela primeira vez por Pinkus, em 1953, localiza-se de preferência na região lombossacral, pubiana ou genitocrural. Costuma iniciar como uma placa eritematosa e bem delimitada, à semelhança de um basocelular superficial comum. Depois de algum tempo, começa a crescer no sentido vertical, raramente atingindo tamanho maior do que um ou dois centímetros, muitas vezes se tornando pedunculado um fibroma ou papiloma cutâneo, de consistência caracteristicamente mole. Sua superfície é muitas vezes erosada a verdadeira ulceração um fenômeno tardio. A apresentação múltipla geralmente é a regra.

 

TRATAMENTO CARCINOMA BASOCELULAR:

Quimioterapia tópica

A aplicação tópica do 5-fluoruracil sobre o CBC aparentemente controla seu crescimento. O maior entusiasmo com essa forma de tratamento parece ter ocorrido no início da década de 1970, quando vários trabalhos a respeito foram publicados; outros, porém, mais consistentes, encontraram uma inaceitável taxa de recorrência e presença de tumor residual em biópsias. Embora o creme de 5fluoruracil a 5% possa ser aplicado em lesões superficiais com algum beneficio inicial, mesmo nos carcinomas basocelulares superficiais pode ocorrer a persistência de ninhos tumorais localizados um pouco mais profundamente na derme, o que resulta em recidiva tardia desses tumores.

A facilidade de execução e seus resultados aparentes representam o maior perigo dessa forma de tratamento. Não raramente o próprio paciente, amedrontado com a possibilidade de cirurgia, “aprende a usar a pomadinha”. Muitas vezes é o que basta para que o tumor inicial se torne bem mais complicado para um tratamento efetivo. O uso da quimioterapia tópica apaga os limites clínicos visíveis do tumor, dificultando a abordagem cirúrgica do mesmo. Por essas razões, a quimioterapia tópica com o 5-fluoruracil não é considerada pelos autores modalidade terapêutica de valor no tratamento do carcinoma basocelular. Ela poderia ocupar apenas a posição de medida paliativa, utilizada em tratamento domiciliar de pacientes confinados ao leito e com pouca expectativa de vida ou em situações nas quais os métodos convencionais mais efetivos fossem incapazes de oferecer solução satisfatória para o caso.

 

Curetagem e eletrocoagulação

É de longe, o método mais utilizado pelos dermatologistas para tratar o carcinoma basocelular. Dados de um amplo estudo realizado nos Estados Unidos, nos quais foram analisados 5.755 carcinomas basocelulares, no período de 1955 a 1982, apontaram que essa modalidade de tratamento foi a escolhida em 51,8% das vezes. As razões de seu largo emprego podem ser atribuídas a sua praticidade e ao baixo custo do procedimento, assim como a sua reconhecida eficácia, desde que indicada e corretamente executada por profissional experiente.

Uma vez que vários trabalhos já demonstraram que esse método com freqüência não remove todas as células tumorais, chegando a deixar células remanescentes em até 24,1% das vezes em tumores de até 1cm de diâmetro e em 80% das vezes em tumores com mais de 2cm, a verdadeira razão de seu baixo índice de recidiva, em torno de 8- 10% em cinco anos, permanece na área das hipóteses. O processo inflamatório causado pela curetagem e eletrocoagulação possivelmente não é o responsável pela ausência de recidiva. Uma hipótese seria a de que a população linfocitária do infiltrado inflamatório seria composta de células com expressão aumentada para o receptor de interleucina 2, fato também observado em estudos de tratamento dos basocelulares com interferon 2α. Outras hipóteses seriam a alteração do estroma induzida pela inflamação ou o estrangulamento do tumor pela fibrose resultante da curetagem e eletrocoagulação, ou o fato de o basocelular necessitar de certa quantidade de massa crítica de células residuais para sobreviver e proliferar.

Da mesma forma, atribuir à curetagem prévia o maior índice de cura obtido com a excisão cirúrgica dos basocelulares merece, no mínimo, uma reflexão sobre a possibilidade de esse método combinado realmente oferecer vantagens em relação à excisão simples bem planejada e executada.

Algumas considerações a respeito da curetagem e eletrocoagulação merecem ser comentadas. É um método que, do ponto de vista cirúrgico, equivale à exérese simples, uma vez que os dois procedimentos são realizados sob anestesia local. O pós-operatório, porém, é pior do que o da excisão simples. Dependendo da localização e extensão da lesão tratada, o pós-operatório pode trazer muito incômodo para o paciente, que terá que tratar de uma lesão exulcerada por dias. Uma excisão e sutura simples, em 48 horas, já não exsuda mais, necessitando apenas limpeza local, diminuindo muito o incômodo do período de cicatrização. Para o dermatologista bem equipado e com suficiente destreza manual, o tempo de execução entre os dois métodos é praticamente o mesmo.

A indicação da curetagem e eletrocoagulação se limita aos tumores primários, com menos de 1cm de diâmetro e que estejam localizados em área anatômica na qual a retração cicatricial, que ocorre no pós-operatório, não comprometa esteticamente locais importantes. como bordas nasais, bordas labiais ou, principalmente, proximidade das pálpebras. Com relação à localização das lesões, existem recomendações para que se evite a utilização desse método nas áreas de alto risco de recidivas (nariz, área paranasal, sulco nasogeniano, orelhas, queixo, área mandibular, perioral e periocular) e nas áreas de médio risco (couro cabeludo, frontal, áreas pré e pós-auricular).

O método é contra-indicado em tumores com diâmetro superior a 1 cm, tumores recidivados e em pacientes idosos que necessitem usar anticoagulantes.

 

Exérese cirúrgica

É o método mais utilizado pelos cirurgiões, com exceção do cirurgião dermatológico. Como outra modalidade de tratamento dos carcinomas basocelulares, tem vantagens e desvantagens em relação aos demais métodos. Enumerando vantagens:

1. produz melhor material para estudo anatomopatológico, que poderá ser analisado adequadamente para avaliação das margens cirúrgicas;

2. com boa técnica cirúrgica, é rápido, simples e possibilita ótimos resultados estéticos, dependendo do tamanho do tumor;

3. seu pós-operatório é mais rápido em relação aos métodos de destruição tumoral, como a curetagem e eletrocoagulação, e à crioterapia, sem comprometer o cotidiano do paciente, se o tumor for relativamente pequeno;

4. em comparação com os outros métodos (à exceção da cirurgia micrográfica), não é tumor dependente, isto é, trata praticamente todos os tipos de tumores, desde que outros métodos não estejam mais e especificamente indicados por outras condições (estado clínico do paciente, custo e exequibilidade do método, etc.).

Suas desvantagens seriam:

  1. o fato de o método requerer domínio de uma boa técnica cirúrgica para a obtenção dos melhores resultados, além de ser fortemente operador-dependente;
  2.  a necessidade de condições materiais e humanas, inerentes aos atos cirúrgicos de maior complexidade, como salas de cirurgia mais bem equipadas, pessoal auxiliar e até mesmo ambiente hospitalar;
  3.  o aumento do custo das cirurgias.

Porém, desde que os tumores sejam ainda pequenos não muito complicados, e que regras básicas para se efetuar a anestesia local não sejam transgredidas, a maioria das exerceis cirúrgicas podem ser feitas com segurança em consultório ou ambulatório devidamente equipado para a realização de cirurgia dermatológica.

As principais indicações para a exérese cirúrgica são tumores bem delimitados, de preferência não recidivados e que infiltram a profundidade, como os CBCs nodulares ou nódulo-ulcerados. A idade pode influenciar na indicação desse método. Ele seria mais apropriado para pacientes abaixo dos 60 anos. Mas, desde que a pessoa mais idosa tenha boas qualidade e expectativa de vida, seu emprego pode também ser vantajoso.

Quanto a sua eficácia, a exérese cirúrgica sem controle microscópico de margens também oferece altos índices de cura. A extensa revisão realizada pelo grupo da Universidade de Nova York evidenciou taxa de recorrência variável entre 3,6 e 6,8% em cinco anos, melhor do que ou comparável à eletrocoagulação e curetagem (entre 10,4 e 17,3%) e à radioterapia (entre 6 e 10%). Algumas estatísticas apontam para uma efetividade menor da exérese em relação à crioterapia e à eletrocoagulação e curetagem. Esses dados foram posteriormente mais bem analisados por outros autores, os quais observaram que parte dos estudos utilizados por Rowe para calcular o índice de cura em cinco anos era dos anos 50, quando a cirurgia dermatológica ainda não contava com o desenvolvimento obtido atualmente.

A margem de segurança adotada na exérese cirúrgica de tumores é permanente motivo de controvérsias. O dilema sempre gira em torno da relação, em geral inversa, entre o resultado estético e o índice de cura. Como já comentado, o conceito de margem de segurança dificilmente resiste a uma análise mais apurada, embora sua aplicação correta possa ser bastante efetiva na erradicação dos basocelulares. É importante ressaltar que a eficácia da exérese cirúrgica sem controle microscópico de margens também diminui consideravelmente quando o tumor não é mais primário. De qualquer forma, não existe consenso na literatura médica sobre o assunto, embora alguns autores recomendem 4mm além das bordas visíveis do tumor. Outros chamam atenção para a necessidade de melhor avaliação prognóstica do tumor em questão, baseada em variáveis como diâmetro do tumor e seu tipo histológico, para recomendação mais precisa do tamanho da margem de segurança.

 

Crioterapia

Método extremamente prático e que se adaptou muito bem à rotina do tratamento dermatológico para várias outras dermatoses, também é indicado no CBC. Embora outros criógenos, como o gás carbônico, por exemplo, tenham sido empregados, atualmente é o nitrogênio líquido o mais utilizado. A aparelhagem para crioterapia com esse criógeno já está praticamente padronizada. Tendo ponto de ebulição muito baixo (em torno de -196°C), a temperatura de trabalho com o nitrogênio líquido é em tomo de -70°C, mais do que suficiente para causar dano celular. Estudos histopatológicos realizados 30 minutos após o congelamento de tecidos já mostram alterações importantes. No processo de congelamento ocorre a formação degelo intra e extracelular. No descongelamento. formam-se cristais de gelo intracelular que provocam o rompimento da membrana celular. Depois de uma hora ocorre dano vascular e edema significativo na área tratada. culminando com quadro isquêmico agudo depois desse tempo. Em suma, temperaturas abaixo de -56ºC podem ser bastante lesivas aos tecidos vivos. Conseqüentemente, a utilização do frio pode levar à destruição de tumores.

A crioterapia com nitrogênio líquido pode ser bastante eficaz no tratamento dos carcinoma basocelulares. Sebastian e Scholz utilizaram-na em 575 pacientes, num total de 716 basocelulares tratados, no período de 15 anos. Com tempo de seguimento que variou de dois a cinco anos, encontraram índice de recidiva de 7.6%, demonstrando que o método. Quando bem utilizado, tem eficácia comparável àqueles tradicionalmente indicados no tratamento do CBC.

Suas vantagens são:

1. Sua simplicidade e rapidez. Podendo ser realizada de uma só vez,

2. Custo baixo:

3. Dependendo do tamanho da lesão, o fato de dispensar a anestesia local. Pois o próprio nitrogênio pode exercer atividade anestésica durante a aplicação. Porém, em lesões maiores ou nas quais a crioterapia tenha que ser mais vigorosa, a anestesia se impõe;

4. Ser alternativa muito válida à cirurgia convencional, não exigindo do dermatologista técnica cirúrgica apurada;

5. Não requerer ambiente cirúrgico sofisticado, podendo ser realizada no mais simples consultório. Ambulatório dermatológico ou mesmo em pacientes confinados ao leito.

Mas ela também apresenta algumas desvantagens, a saber:

1. Impossibilita exame anatomopatológico. O que torna difícil a verificação da presença de restos tumorais;

2. Depende muito da experiência individual do dermatologista com o método;

3. Sua aparente simplicidade pode; paradoxalmente, hipertrofiar sua utilização;

4. O pós-operatório é sempre incômodo para o paciente, principalmente em casos mais extensos. Por vezes, o processo de cicatrização demora cerca de um mês;

5. Sobretudo nos casos mais extensos, a hipocromia residual é a regra, principalmente em pacientes mais morenos, embora ela possa regredir com o passar dos anos;

6. Para tratamento de tumores mais profundos, faz-se necessária a monitorização da frente de congelamento, procedimento que demanda aparelhagem suplementar à usual. A maioria dos dermatologistas não utiliza tal aparelhagem, o que limita a eficácia do método em casos mais extensos.

Normalmente, recomenda-se de dois a três ciclos de congelamento para o tratamento do CBC, cada um com cerca de 30 segundos de duração, com a técnica do spray aberto. O halo de congelamento deve exceder a margem clinicamente visível do tumor em pelo menos 0,5cm. Outros textos recomendam um ciclo de congelamento de 60 segundos para basocelulares superficiais e dois ciclos de 60-90 segundos para lesões modulares.

A indicação primordial da crioterapia é o tratamento de pacientes idosos, com múltiplos tumores. É também especialmente indicada para portadores de doença coronária isquêmica, portadores de marca-passo e pacientes em uso de anticoagulantes e ácido acetilsalicílico. Por sua praticidade, pode ser indicada também nas síndromes cutâneas ligadas a grande número de tumores, como a síndrome do nevo basocelular, xeroderma pigmentoso e no arsenicismo. Em pacientes idosos com baixas qualidade e expectativa de vida, pode ser excelente alternativa para controle do crescimento tumoral, possibilitando sobrevida mais digna, sobretudo em casos de tumores muitos extensos, que requeririam tratamento cirúrgico muito agressivo. Tumores predominantemente superficiais também são uma boa indicação para uso do método.

A crioterapia não deve ser indicada para tratamento de pacientes jovens ou mais idosos com boa qualidade e expectativa de vida, principalmente quando se trata de basocelulares de pior prognóstico como os recidivados e esclerodermiformes.

 

Radioterapia

No extenso trabalho sobre recorrência nos carcinomas basocelulares, o grupo da Universidade de Nova York encontrou taxa de recorrência com a radioterapia da ordem de 6 a 10%, ou seja, a eficácia do método é comparável á dos já descritos. Em 862 CBCs primários, tratados com um padrão preestabelecido de doses radioterápicas (dose total de 3400R), a taxa de recorrência em cinco anos de seguimento foi de 7,4%. O fator isolado que influenciou significativamente essa taxa foi o diâmetro da lesão. Tumores com até 1 cm de diâmetro tiveram taxa de recorrência de 4,4%, e maiores do que isso, 9,5%. Surpreendentemente esse estudo não mostrou diferença significativa nas taxas de recorrência de tumores primários e recidivados, o que não aconteceu com relação à curetagem e eletrocoagulação, e à excisão cirúrgica simples. Possivelmente isso se deveu a margens de segurança mais alargadas utilizadas na radioterapia.

Mas, apesar de sua eficácia e do entusiasmo dos radioterapeutas, esse método tem sido cada vez menos empregado no tratamento do CBC. Talvez se possa supor que o dermatologista, ao adotar uma atitude mais intervencionista com o domínio das habilidades cirúrgicas, o que resultou nos avanços da cirurgia dermatológica e, com ela, no desenvolvimento da cirurgia micrográfica, diminuiu consideravelmente o uso da radioterapia, anteriormente muitas vezes realizada por ele mesmo.

Suposições à parte, fato é que tudo indica que a radioterapia no tratamento do CBC pode representar uma opção de ‘tudo ou nada’. Ou ela é capaz de curar o tumor, destruindo-o pela radiação, ou piora a situação com surgimento de uma recidiva de tratamento ainda mais difícil (veja acima, basocelulares metastáticos). O tratamento radioterápico, da mesma forma que qualquer um que utiliza o conceito de margem de segurança, pode ser muito falho quando não se tem idéia exata do crescimento tumoral sub clinico. Tecnicamente. para que um procedimento radioterápico tenha sucesso, é necessário determinar-se a medida da margem de segurança. tanto lateral quanto profunda. além da dose total de radiação a ser aplicada. Apesar de existirem parâmetros já estabelecidos. o tratamento com a radiação não deixa de ser também empírico. baseado na experiência individual do radioterapeuta.

Seu emprego estaria contra-indicado na síndrome do nevo basocelular. em CBCs terebrantes que infiltram osso e cartilagem e nos carcinomas basocelulares esclerodermiformes. Tumores nas regiões palpebrais, nasais. labiais e na orelha geralmente apresentam ótimos resultados estéticos e funcionais.

Sua indicação deve ser considerada opção alternativa para pacientes idosos com pequena expectativa de vida, portadores de tumores extensos e que fossem incapacitados para o tratamento cirúrgico.

 

Cirurgia micrográfica

É sem dúvida o método mais eficaz no tratamento do CBC. Algumas publicações apontam para eficácia. em cinco anos de seguimento. da ordem de 98 a 99%. Embora resultados tão promissores como esses tenham sido efetivamente alcançados, existem alguns pormenores com relação a sua interpretação. Robins só incluiu em sua estatística tumores que recorriam localmente. enquanto Mohs incluiu doença metastática ou doença “inoperável”, mas não considerava recidiva caso ela ocorresse e fosse tratada adequadamente por outra cirurgia micrográfica de Mohs. Assim, tanto a forma de interpretar os resultados como a forma de comparação entre métodos diferentes de checagem de margens cirúrgicas. tais como a porcentagem de tumores primários operados. o número de recidivas dos tumores recidivados tratados e a porcentagem de tumores de crescimento infiltrativo, podem ser decisivos para se estabelecer o grau de eficácia.

Por sua eficácia e racionalidade criaram-se alguns mitos a respeito desse procedimento. O primeiro deles é com relação ao método micrográfico em si. A expressão cirurgia micrográfica de Mohs designa apenas um dos métodos de checagem das margens cirúrgicas. Embora o mais largamente utilizado e mais conhecido, isso não quer dizer que ele seja o único e o mais perfeito. Na Alemanha, por exemplo, existem dois métodos distintos. tão eficazes quanto o método de Mohs, e utilizados largamente há mais de 20 anos. A expressão cirurgia nãoMohs, ainda utilizada na literatura sobre o assunto, reveste-se de uma conotação tão particular, a ponto de estar escrito literalmente que outros métodos de controle de margem cirúrgica são errados. A primeira análise crítica sobre os métodos de checagem de margens cirúrgicas e dos pontos questionáveis da cirurgia micrográfica de Mohs, na literatura inglesa. foi feita por Rapini e publicada em 1992. Ele identificou, por exemplo, que o método denominado na Alemanha torta de Tübingen era descrito na literatura inglesa, por Breiminger, como uma “cirurgia de Mohs modificada”, apesar de, tecnicamente, tratar-se de método distinto. Rapini. porém, não analisou ou não identificou outro método micrográfico, que estava completamente “escondido” na literatura alemã sob a designação de “cirurgia histográfica”. Tratava-se do método de Munique, individualizado na literatura apenas a partir de 1995, quando foi pormenorizadamente descrito. Esses três métodos de cirurgia micrográfica são igualmente eficazes, todos apresentando vantagens e desvantagens.

Outro mito é o da infalibilidade da cirurgia micrográfica. Uma vez que taxas de cura de 99% (teoricamente 100%) são relatadas na literatura. é natural a suposição de que o método seja perfeito. De outro lado. os cirurgiões oncológicos, acostumados a operar tumores muitas vezes recidivados, tendem a utilizar o conceito de radicalidade oncológica (veja acima) para justificar as cirurgias alargadas, sem sequer se preocupar em tentar controlar microscopicamente a excisão. Os autores questionam essas duas formas de pensar, sugerindo que seria como se pudesse admitir a ilimitabilidade das capacidades cirúrgicas, isto é, sempre a cirurgia foi a mais exata possível e a mais infalível possível, sobretudo quando se trata de cirurgia microscopicamente controlada, sendo o tumor o responsável pela recidiva inexorável, como se ele tivesse a capacidade, ainda não identificada, de se comportar sorrateiramente, enganando a tudo e a todos. Seria talvez melhor, admitir humildemente, que a precisão tão propalada dos métodos de controle microscópico de margens não os fazem assim tão infalíveis e tão fáceis tecnicamente de ser executados. Existem inúmeras causas de erros que podem tornar completamente ineficiente uma cirurgia micrográfica, não sendo raros na literatura os relatos de causas de falhas com o procedimento. Além do mais, o real valor da cirurgia micrográfica reside justamente nos casos que não se complicaram o suficiente com grande número de intervenções cirúrgicas prévias, o que, além de diminuir proporcionalmente a possibilidade de cura com esse método, torna-o tecnicamente mais difícil de ser executado. Só quem tem experiência de fato com cirurgia micrográfica pode avaliar o quanto esse procedimento é repleto de particularidades que podem levar ao insucesso terapêutico. Daí a necessidade de formação adequada e experiência prolongada em cirurgia micrográfica, para que ela possa realmente se constituir na mais poderosa arma contra a disseminação de tumores que a princípio têm baixo potencial maligno e metastático.

A cirurgia micrográfica está indicada principalmente nos tumores recidivados, sobretudo nos casos de mais de uma recidiva. Outras indicações importantes são:

1. tumores localizados em sítios nos quais poupar alguns milímetros possa ser importante, como na região palpebral, ou próximos a bordas de importância estética ou funcional (lábios, narinas, conduto auditivo, etc.).

2. tumores que pressupõem crescimento tumoral subclínico importante como:

a. tipo histológico esclerodermiforme;

b. tempo de evolução maior que dois anos;

c. tamanho maior do que 2 cm;

d. localização no sulco nasogeniano junto à rima nasal. espaço retroauricular, cauda do supercílio, próximo à carúncula lacrimal.

Sua indicação em pacientes idosos com baixas expectativa e qualidade de vida é questionável.

Suas vantagens são: 1. maior índice de cura entre rodos os métodos;

2. por não utilizar o conceito de margem de segurança, é o único método que equilibra resultado estético com segurança oncológica.

Suas desvantagens são: 1. exigência de treinamento especializado do dermatologista;

2. custo elevado em relação aos demais métodos. No Brasil. ele ainda não é reconhecido pela maioria dos financiadores de saúde do país, o que limita muito sua utilização mais rotineira devido a problemas de ordem econômica;

 3. dependendo do caso, necessidade de abordagem multidisciplinar;

 4. dependendo do caso, necessidade de ambiente hospitalar para sua realização.

 

bibliografia: Kopke LFF, Schmidt SM. Carcinoma Basocelular. An Bras Dermatol. 2002;77: 249-85.

 

IMPORTANTE

  • Procure o seu dermatologista para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios

 

FOTOS CARCINOMA BASOCELULAR:

CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO:

carcinoma basocelular

 

ANATOMOPATOLÓGICO CARCINOMA BASOCELULAR:

Tópico: CARCINOMA BASOCELULAR

Boa tarde.Já fiz tres pequenas cirurgias.Todas diagnosticou CBC,devo procurar um Oncologista?

Data: 18/12/2014 | De: cirurgia recente

Data: 13/12/2014 | De:

carcinoma basocelular ulcerado

Data: 23/07/2014 | De: romilda

o meu pai deu a 6 meses atras um cancer de pele pode ser que esse veio de dentro para fora ou não agora deu dentro do estômago

basocelular cabeça

Data: 06/06/2014 | De: angela

quero saber se vão nascer outros ??
o meu está muito grande

Re:basocelular cabeça

Data: 06/06/2014 | De: angela

o meu e mail é angelacouto1@hotmail.com morro de medo de agulhas e tenho hepatite c

verrugas

Data: 16/05/2014 | De: arlete

tenho uma verruga entre a nadega e acocha da perna ate agora o formatomato pelo que vi aqui parece carsinoma pode aparecer nesse local ps e dolorido de vez em quando

carcinoma basocelular infiltrativo

Data: 14/09/2013 | De: Fátima Lourenço

Fiz uma pequena cirúgia em agosto, foi retirado um carcinoma basocelular infiltrativo, será que tem cura?

Basalioma na pálpebra direita

Data: 08/06/2013 | De: Josélia Ramos

Fiz cirurgia. O resultado do médico patologista para o retalho cutâneo com 15 mm de base e 17 mm de altura, centrado por lesão ulcerada, com 5 mm de maior eixo: Basalioma esclerodermiforme ulcerado com margens de ressecção leterais envolvidas. Que significa?

cirurgia carcinoma basocelular

Data: 22/05/2013 | De: marilena amendola

Mimha mãe ( 86 anos ) fez uma exérese no nariz com o resultado de carcinoma basocelular. O médico disse que ela tera que fazer novamente pois deu também Fibrose Dérmica. O que isso significa. Muito obrigado.
marilena.amendola@bol.com.br

agradecimento

Data: 29/04/2013 | De: cristina

Fiz uma cirurgia de basocelular faz 1 semana estou otima, foi tudo muito rapido, quando medico terminou acordei e parece que nem fiz nada

1 | 2 | 3 | 4 >>

Novo comentário